Guides du tiers payant optique

Les portails de tiers payant en optique

En optique, la part de la mutuelle passe par un opérateur de tiers payant. Chaque complémentaire santé confie cette gestion à un opérateur, qui met à disposition des opticiens un portail en ligne pour demander une prise en charge (PEC), suivre la réponse et facturer.

Les opérateurs que l'on rencontre le plus souvent en magasin :

• Viamedis et Almerys, qui gèrent le tiers payant de nombreuses mutuelles.
• TP+, lié au réseau Santéclair, et SP Santé : ces deux portails reposent sur la même plateforme de saisie.
• iSanté, Génération, Actil, Itelis, entre autres.

Le bon réflexe : regarder la carte de tiers payant du client. L'opérateur et le numéro d'adhérent y figurent. Certains portails demandent le numéro de contrat, d'autres le numéro d'adhérent : la consigne est en général écrite sous le champ à remplir.

À ne pas confondre : les réseaux de soins (Kalixia, Carte Blanche, Santéclair, Itelis…) sont des réseaux d'opticiens partenaires, sélectionnés par les complémentaires. Le magasin doit être partenaire du réseau pour en appliquer les conditions.

Les codes LPP, où les trouver

La LPP (liste des produits et prestations remboursables) attribue un code à chaque type de verre, de monture ou de supplément pris en charge par l'Assurance maladie. Le code dépend notamment de la catégorie du verre et de la correction.

Certains portails demandent ces codes pour chaque ligne de l'équipement, d'autres demandent plutôt le fabricant et la référence du produit.

Dans la plupart des logiciels d'optique, les codes LPP sont calculés automatiquement à partir de l'équipement saisi. Dans MyEasyOptic, ils apparaissent dans l'écran de tiers payant du dossier, avec le détail ligne par ligne.

PEC refusée : que faire ?

Un refus n'est pas toujours définitif. Commencez par lire le motif affiché sur le portail : il indique presque toujours la marche à suivre.

• Droits déjà consommés (par exemple « forfait épuisé ») : le client a déjà utilisé son forfait sur la période. Inutile de renvoyer la même demande ; prévenez le client du reste à charge.
• Renouvellement anticipé ou changement de correction : selon les cas, une demande de dérogation est possible, avec l'ordonnance qui justifie le changement. Sur certains réseaux, elle se fait dans un espace dédié, et non dans le portail de saisie.
• Informations incorrectes (numéro d'adhérent, date de naissance, bénéficiaire) : corrigez et renvoyez la demande.
• Pièce manquante : déposez l'ordonnance ou la facture demandée depuis le portail.

En cas de doute, un appel à la plateforme de l'opérateur règle souvent le dossier en quelques minutes.

Le 100 % Santé en optique, en bref

Depuis 2020, le dispositif 100 % Santé permet à un client de repartir avec des lunettes sans reste à charge, à condition de choisir un équipement de classe A : des montures et des verres dont les prix sont plafonnés, et qui sont remboursés en totalité par l'Assurance maladie et la complémentaire santé responsable.

L'opticien doit toujours proposer un devis comprenant une offre de classe A. Le client reste libre de choisir un équipement de classe B, à tarif libre, ou de mélanger les deux (par exemple des verres de classe A avec une monture de classe B).

Sur les portails de tiers payant, la classe de chaque élément apparaît dans le détail de l'équipement, avec son code LPP. Une erreur de classe est une cause fréquente d'écart entre le montant attendu et la réponse de la mutuelle.

Renouvellement des lunettes : les délais à connaître

La prise en charge d'un nouvel équipement dépend du délai depuis le précédent. En règle générale :

• Adultes et enfants de 16 ans et plus : un équipement tous les 2 ans.
• Moins de 16 ans : un équipement par an, et plus tôt dans certains cas chez les tout-petits.

Un renouvellement anticipé est possible quand la vue a changé, sur justification (nouvelle ordonnance montrant l'évolution de la correction). Selon la mutuelle et le réseau, il faut alors passer par une demande de dérogation.

Les règles exactes évoluent et varient selon les contrats : en cas de doute, le portail de l'opérateur indique les droits ouverts du bénéficiaire au moment de la demande.